颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血

（付安辉 谯飞）

颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血：颅内动脉瘤（IA）是获得性的颅内动脉扩张所致病理形态，按形状分为囊状动脉瘤（血管壁局部囊状扩张）、梭形动脉瘤（沿着血管的较大病变段的管状扩张）和夹层动脉瘤（动脉内膜撕裂）三型。自发性蛛网膜下腔出血（aSAH）是指发生在蛛网膜下腔的出血，其中绝大多数由IA破裂所致。

一．风险：全世界每年约有50万例出血性中风是由IA引起的，也就是说IA破裂相对罕见（大约1/10000），然而IA影响约3%-5%的世界人口，患病率随着年龄的增长而增加。在不同类型的出血性中风中，继发于IA破裂的aSAH死亡率最高：近25%的患者在入院前突然死亡，35%的患者在发病后1个月内无法存活；在幸存者中，50%留下了需要长期护理的严重神经功能缺陷。与其他类型的中风患者相比，aSAH患者往往更年轻（通常发生在40-60岁之间），通常没有预先发作事件或警告信号（IA被称为不定时炸弹）。

二．自然史：1.未破裂IA自然史包括患者和动脉瘤相关因素：患者特征包括年龄（＞30岁）、性别（女性，尤以50岁以下者为多见）、高血压、生活方式（吸烟、酗酒）、代谢和遗传因素、前哨出血以及患者的心理负担；动脉瘤破裂的相关特征包括大小、形态（不规则甚至有子瘤）、部位（位于基底动脉末端、颈内动脉后交通段和前交通动脉的动脉瘤与其他位置相比具有更高的破裂风险）、多发动脉瘤、生长（动脉瘤进行性增大）、血流动力学因素以及动脉瘤壁的炎症反应。

2.破裂动脉瘤的短期（0-6个月）自然史：很大比例的患者可能在住院前死亡；住院后的预后与患者入院时的临床分级、破裂后就医时间、性别、年龄、高血压史等因素有关；结果也与动脉瘤的大小、部位和再出血等因素有关。

3.破裂动脉瘤的晚期（大约6个月后）自然史：破裂的动脉瘤不会愈合，并在多年内对患者的生命构成威胁。晚期再出血发生率为每年3%-5%，致命性再出血发生率为每年2%-3%；初次出血后存活6个月的患者可获得不同程度的症状恢复，这种恢复在多年内保持不变，但大部分人群最终会死于再出血或心血管疾病（心肌梗死）。

三．临床表现：aSAH后患者的症状：头痛（有史以来最严重的头痛），通常合并恶心呕吐、颈部腰背部疼痛、畏光，复视和（或）上睑下垂（动脉瘤压迫致动眼神经麻痹）；体征：脑膜刺激征，高血压，局灶性神经功能缺失（动眼神经麻痹，轻偏瘫），迟钝或昏迷，眼部出血，其他系统及全身症状。

四．检查：头颅CT平扫，计算机体层血管成像（CTA），磁共振血管成像（MRA），数字血管造影（DSA）。

五．筛查：鉴于动脉瘤性aSAH的预后非常差，在破裂前诊断IA至关重要，因为手术或血管内修复可以预防发病率和死亡率。建议对年龄＞40岁，控制不佳的高血压，生活工作压力大，家族中有两个及以上的成员患有IA时推荐对一级亲属行MRA或CTA进行筛查。

六．治疗：IA治疗的主要目标是完全永久的闭塞动脉瘤和保存载瘤动脉。一般来说，血管内介入栓塞技术具有较好的短期疗效，而显微手术夹闭动脉瘤技术更持久，并能更好地闭塞动脉瘤和减少再出血；但介入手术创伤相对较小。对于复杂的动脉瘤（如巨型或梭形动脉瘤，甚至水泡样动脉瘤），显微手术或血管内治疗相互补充、通常可以联合使用，血流导向支架显著提高了治疗许多复杂动脉瘤的能力。

作者单位：637000南充 南充市中心医院（川北医学院第二临床医学院）神经外科